پارادوکس پیشگیری

این‌جا همان نقطه‌ای است که خیلی از تصمیم‌های مهم در زندگی، سازمان، شهر و حتی کشور ساخته می‌شوند. نقطه‌ای که داده کامل نیست، اما زمان دارد و می‌گذرد. منطقِ خواب می‌گفت بخواب. منطقِ ریسک می‌گفت اگر این وضعیت تا صبح ادامه پیدا کند چه؟ از دوازده تا دو ادامه داشته، اگر بدون مداخله بماند، کاملا ممکن است تا ۱۰ صبح هم ادامه داشته باشد. یعنی دست کم هشت ساعت دیگر یک وضعیت غیر عادی در جریان است، در زمانی که بیشتر آدم‌ها در دسترس نیستند و واکنش‌ها کندتر می‌شود. در نهایت تصمیم گرفتم موضوع را جدی پیگیری کنم و با آتش‌نشانی تماس گرفتم، نه از روی هیجان، از روی یک ملاحظه ساده. در آن واحد مسکونی کسی پاسخگو نبود و من راه دیگری برای دسترسی قانونی و ایمن نداشتم. ماجرا از همین‌جا پیچیده شد. چون معلوم شد مالک در همان ساختمان زندگی نمی‌کند و در یک ساختمان دیگر است. یعنی برای باز شدن در، او هم باید نیمه شب از خانه‌اش راه می‌افتاد و می‌آمد. نیروهای آتش‌نشانی در کمتر از ۱۰ دقیقه رسیدند، هماهنگی‌ها انجام شد، در باز شد و همه چیز در چند دقیقه روشن شد. مساله ساده بود. شیر آب باز مانده بود. نه ترکیدگی لوله‌ای در کار بود، نه حادثه بزرگ، نه خطری که همان لحظه دیده شود.

من نفس راحت کشیدم، چون بهترین سناریو همین بود. هیچ حادثه‌ای رخ نداده بود. اما درست در همان لحظه وارد مرحله دشوارتر شدم. مرحله‌ای که شاید از خود حادثه هم فرساینده‌تر است. مرحله قضاوت اجتماعی بعد از پیشگیری. چون وقتی فاجعه اتفاق نیفتاده باشد، پیشگیری به چشم خیلی‌ها زیاده‌روی می‌آید. بعضی از حاضران گفتند کار درستی کردی. بعضی دیگر طوری حرف زدند که انگار مزاحمشان شده‌ام. مالک که از ساختمان دیگری آمده بود طبیعی است خسته و ناراحت باشد. چند نفر هم همان تکه همیشگی را انداختند، اینکه اگر تا صبح هم باز می‌ماند چیزی نمی‌شد. من همان‌جا یک حس آشنا را تجربه کردم، حس احمق دیده شدن. نه به این دلیل که فکر می‌کردم تصمیم غلط گرفته‌ام، بلکه به این دلیل که فهمیدم هزینه پیشگیری همیشه فقط مالی و عملیاتی نیست. یک هزینه اجتماعی هم دارد. پیشگیری یعنی گاهی باید حاضر باشی در لحظه، اشتباه به نظر برسی، فقط برای اینکه احتمال یک اشتباه فاجعه بار را کم کنی.

 تصمیم درست را باید با اطلاعات زمان تصمیم سنجید، نه با نتیجه!

مشکل اصلی در همین جمله‌های بعد از ماجراست. اگر حادثه رخ نمی‌داد، بعضی‌ها نتیجه می‌گرفتند که تصمیم اضافی بوده. اگر حادثه رخ می‌داد، همان‌ها می‌گفتند چرا زودتر کاری نکردید. این خطا یک نام دارد، سوگیری نتیجه محور. یعنی تصمیم را با نتیجه می‌سنجیم، نه با داده‌هایی که هنگام تصمیم در اختیار داشته‌ایم.

اما در دنیای واقعی، در مهندسی و مدیریت، تصمیم‌گیری همیشه در شرایط ابهام اتفاق می‌افتد. به همین دلیل مدلسازی ریسک وجود دارد. مدلسازی ریسک به جای این که بپرسد آیا قطعا حادثه رخ می‌دهد، می‌پرسد احتمال رخ دادن چقدر است و پیامدش چقدر سنگین است. فرمول ساده است. ریسک برابر است با احتمال ضرب در پیامد. در چنین چارچوبی، مساله اصلی «قطعیت» نیست. مساله اصلی «نامتقارن بودن هزینه خطا» است. دو نوع خطا داریم. خطای نوع اول یعنی اقدامی انجام دهیم و بعد معلوم شود خطر جدی نبوده. خطای نوع دوم یعنی اقدامی انجام ندهیم و بعد معلوم شود خطر واقعی بوده. این دو خطا هزینه‌ برابر ندارند. در بسیاری از مسائل ایمنی، خطای نوع دوم می‌تواند خسارت‌های سنگین، طولانی و گاهی غیرقابل جبران بسازد. اما خطای نوع اول معمولا یک هزینه محدود است؛ چند نفر بیدار می‌شوند، چند دقیقه وقت صرف می‌شود، یک بررسی انجام می‌گیرد و تمام.

وقتی هزینه‌ها نامتقارن‌اند، سیستم بالغ آگاهانه تصمیم می‌گیرد که خطای نوع اول را تا حدی تحمل کند تا خطای نوع دوم کم شود. این دقیقا همان نقطه‌ای است که پیشگیری معنی پیدا می‌کند. گاهی بهترین نتیجه این است که یک تیم بیاید، بررسی کند و در نهایت کار خاصی انجام ندهد. چون همان «هیچ کاری» یعنی فاجعه رخ نداده، یا قبل از رشد کردن متوقف شده است. در ماجرای آن شب، داده‌ها کم نبودند. صدا ممتد بود. چند ساعت ادامه داشت. منشأ مشخص بود. پاسخگویی وجود نداشت و زمان، شب بود. اینها شاید «اثبات» خطر نباشند، اما برای عبور از آستانه اقدام کافی‌اند، چون اگر اشتباه کرده باشی، هزینه‌ات محدود است و اگر اشتباه نکرده باشی و اقدام نکرده باشی، هزینه‌ات می‌تواند سنگین شود.

 شب فقط دیر وقت نیست، زمان واکنش را زیاد می‌کند

کسانی که می‌گویند صبح پیگیری می‌کردی، معمولا یک متغیر مهم را دست کم می‌گیرند. شب یک زمان معمولی نیست. شب یعنی مشاهده پذیری پایین. یعنی احتمال این که کسی ببیند، بشنود، پاسخ بدهد و اقدام کند کمتر است. یعنی زمان واکنش بیشتر است و در بسیاری از خطرها، زمان واکنش مستقیما پیامد را بزرگ می‌کند.

آب نمونه خوبی است. آب با سر و صدا فاجعه نمی‌سازد، با پیوستگی می‌سازد. اگر چند دقیقه جاری باشد شاید اتفاقی نیفتد. اگر چند ساعت ادامه داشته باشد، می‌تواند به زیرسازی نفوذ کند، عایق‌های فرسوده را دور بزند، و خسارت‌های پنهانی بسازد که فردا یا هفته بعد خودش را نشان بدهد. به‌خصوص در ساختمان‌های قدیمی‌تر، بسیاری از لایه‌های محافظتی یا ضعیف شده‌اند یا برای شرایط طولانی طراحی نشده‌اند. به همین دلیل است که یک صدای ساده در نیمه شب می‌تواند یک هشدار معتبر باشد، حتی اگر هنوز نم و چکه دیده نشود. پس وقتی می‌گوییم شب، ضریب خطر است، داریم یک گزاره عملیاتی می‌گوییم. شب یعنی زمان واکنش زیاد می‌شود و هرچه زمان واکنش بیشتر شود، پیامد بالقوه رشد می‌کند.

 از خانه تا سازمان، مساله سیگنال‌های ضعیف است

این داستان فقط درباره یک شیر آب نیست. درباره مواجهه ما با سیگنال‌های ضعیف است. نشانه‌هایی که هنوز تبدیل به بحران نشده‌اند، اما مسیرشان می‌تواند به بحران ختم شود.

در سازمان‌ها هم همین الگو را می‌بینیم. مدیری که اصرار دارد برای پشتیبان‌گیری، مانور بحران، ایمنی اطلاعات، یا سخت گیری‌های پیشگیرانه بودجه بگیرد، اغلب مزاحم به نظر می‌رسد. چون هنوز حادثه‌ای رخ نداده. هزینه پیشگیری همین امروز پرداخت می‌شود، اما منفعتش در آینده است و معمولا نامرئی. تا روزی که حمله‌ای رخ دهد، یا اطلاعات از دست برود، یا سرویس از کار بیفتد. آن روز، همان پیشگیری که دیروز زیاده‌روی تلقی می‌شد، تبدیل می‌شود به چرا قبلا انجام ندادید.

در مقیاس شهری و ملی هم همین است. ساختمان پلاسکو سال‌ها سیگنال داشت. هشدار داشت. اخطار داشت. اما تا وقتی اتفاق بزرگ رخ نداده بود، بسیاری آن را جدی نمی‌گرفتند. یا بازار موبایل علاالدین و نمونه‌های مشابه، جاهایی که هشدارهای ایمنی بارها گفته می‌شود، اما اقدام پیشگیرانه تا لحظه حادثه عقب می‌افتد. جامعه ما گاهی فقط با حادثه قانع می‌شود. انگار باید چیزی بسوزد تا خطر واقعی شود. انگار باید چیزی فرو بریزد تا هشدار معتبر شود.

این مدل، مدل مدیریت نیست. مدل واکنش دیرهنگام است. در مدیریت، هدف این نیست که پس از وقوع بحران خوب بجنگیم. هدف این است که بحران را کوچک نگه داریم، یا اجازه ندهیم اصلا به شکل بحران ظاهر شود.

اعتماد به فرآیند یعنی پذیرش این که پیشگیری گاهی بی‌خودی به نظر می‌رسد یک سوءتفاهم بزرگ وجود دارد. ما معمولا دنبال داستان‌های قهرمانی هستیم، جایی که یک نفر وسط حادثه می‌پرد و همه را نجات می‌دهد. اما بسیاری از نجات‌ها قهرمان ندارند. چون چیزی اتفاق نیفتاده که دیده شود. نجات واقعی گاهی همین است که یک نفر نشانه را می‌بیند، گزارش می‌دهد، چند نفر می‌آیند، بررسی می‌کنند و مساله قبل از تبدیل شدن به حادثه جمع می‌شود.

این همان جایی است که اعتماد به فرآیند اهمیت پیدا می‌کند. اعتماد به فرآیند یعنی هرکس نقش خودش را درست انجام دهد. کسی که نشانه را می‌بیند باید دقیق و صادقانه گزارش دهد، بدون اغراق. سامانه مسوول باید بر اساس داده تصمیم بگیرد. بعد اگر معلوم شد مساله بزرگ نبوده، این پایان خوش یک تصمیم درست است، نه سند اشتباه بودن آن تصمیم.  اگر ما در چنین موقعیت‌هایی به جای تشویق گزارش دهی، گزارش دهنده را شرمنده کنیم، به تدریج همه یاد می‌گیرند که سکوت کنند. و سکوت، دقیقا همان چیزی است که خطر را به فاجعه تبدیل می‌کند. این‌جا یک نکته ظریف هم هست. بسیاری از بحث‌ها به این سمت می‌رود که آیا با تماس گرفتن، منابع امدادی بیهوده مصرف می‌شود یا نه. پاسخ یک جمله است. شهروند وظیفه دارد واقعیت مشاهده شده را گزارش کند. تریاژ و تصمیم تخصیص منابع، مسوولیت سامانه است. اگر سامانه پرسش‌های دقیق‌تری لازم دارد، باید در فرآیند خود اضافه کند. اما اگر شهروند به خاطر ترس از قضاوت، از گزارش کردن سیگنال‌های معتبر منصرف شود، هزینه‌اش را بعدا همه می‌دهند.

 چالش آخر

دفعه بعد که در سازمانتان یا در زندگی‌تان کسی یک هشدار داد و در نهایت اتفاقی نیفتاد، چه می‌کنید؟ او را سرزنش می‌کنید که چرا حساس بوده، یا تشویق می‌کنید که این سیگنال را دیده و مسوولانه عمل کرده است؟

فرهنگ شما طرفدار قهرمانان بعد از فاجعه است یا طرفدار مدیران پیشگیرانه‌ای که حاضرند هزینه اجتماعی پیشگیری را بدهند؟

و سوال آخر، سوال واقعی است. ترجیح می‌دهید یک بار کسی بی‌خودی به نظر برسد، یا یک بار همه بگویند ‌ای کاش زودتر جدی می‌گرفتیم، وقتی که دیگر دیر شده است؟

* راهبر فناوری و محصول