پسلرزههای افزایش هزینه خدمات پزشکی به بیمههای درمان رسید
زنگ خطر صورتحساب بیماران
با حذف ارز ترجیحی و بهتبع آن افزایش چشمگیر قیمت دارو و خدمات پزشکی، ساختار پوششدهی بیمههای تکمیلی با چالش جدی مواجه شده است. در شرایطی که هزینههای درمانی با شتابی قابلتوجه رشد کرده، سقف تعهدات بسیاری از بیمهنامههای تکمیلی متناسب با این افزایش اصلاح نشده و در نتیجه، این بیمهها عملا تنها بخش محدودی از هزینههای درمانی بیمهشدگان را جبران میکنند.
از سوی دیگر، بسیاری از شرکتها و کارفرمایان در ابتدای سال، با در نظر گرفتن برآوردهای گذشته، سرانهای برای خرید بیمه تکمیلی کارکنان خود اختصاص دادهاند که اکنون حتی پاسخگوی هزینههای درمان در نیمسال نخست سال نیز نیست. این شکاف میان رشد هزینههای درمان و سطح تعهدات بیمهای، فشار مضاعفی را بر خانوارها تحمیل کرده و کارآمدی بیمههای تکمیلی را زیر سوال برده است.
در چنین وضعیتی این پرسش اساسی مطرح میشود که مسوولیت این ناترازی بر عهده کدام نهاد است؟ آیا سیاستهای کلان ارزی و دارویی بدون پیشبینی سازوکارهای جبرانی برای نظام بیمهای اتخاذ شده است؟ نقش بیمه مرکزی در تنظیمگری و هدایت شرکتهای بیمه برای بازنگری در نرخها و تعهدات چه بوده است؟ شرکتهای بیمه چه تمهیداتی برای بهروزرسانی سقف تعهدات، اصلاح قراردادهای گروهی و جلوگیری از انتقال کامل بار افزایش هزینهها به بیمهشدگان در نظر گرفتهاند؟
در راستای این موضوع دنیای اقتصاد با پوریا همتپور، کارشناس و پژوهشگر صنعت بیمه به گفتوگو پرداخت و چالشهای حذف ارز ترجیحی و بحرانهای برآوردی ناشی از این اقدام را در آینده به تصویر کشید.
بیمهگذار و بیمهگر هر دو مسوول
در بیمههای درمان تکمیلی، فرآیند تعیین سطح تعهدات با بیمهگذار آغاز میشود. همتپور توضیح میدهد: «بیمهگذاران عمدتا شرکتها، سازمانها و نهادهای دولتی و خصوصی هستند که بر اساس توان مالی و بودجه کارکنان، جدول تعهدات مورد نظر خود را تعیین میکنند. این جدول شامل بستری، جراحیهای سرپایی و تخصصی، خدمات پاراکلینیکی، دندانپزشکی، ویزیت و دارو، عینک، اروتز و سایر خدمات درمانی است.»
سطح تعهدات تعیینکننده حقبیمه نهایی است. افزایش تعهدات به معنی افزایش حقبیمه سرانه و کاهش توان پرداخت بیمهگذار است. پوریا همتپور مثال میزند: «یک شرکت یا سازمان دولتی که حقوق پرسنلش محدود است، اگر بخواهد تعهدات بالایی مثل پوشش کامل دندانپزشکی یا جراحیهای پرهزینه ارائه دهد، حقبیمه سرانه به چندمیلیون تومان در ماه برای هر نفر میرسد که برای بسیاری از کارکنان غیرقابل تحمل است، بنابراین بیمهگذار ناچار است سطح تعهدات را کاهش دهد و این به نارضایتی بیمهشدگان منجر میشود.»
او تاکید میکند که این محدودیت صرفا محدودیت مالی نیست، بلکه تعادلی بین کیفیت خدمات و هزینه پرداختی است: «هر چقدر تعهدات پایینتر باشد، بیمهشده در زمان استفاده از خدمات درمانی با محدودیت مواجه میشود و بخش بزرگی از هزینهها را خود باید بپردازد.»
بنبست بیمههای درمان در ایران
به گفته همتپور، بیمه درمان تکمیلی به طور ذاتی رشتهای با ضریب خسارت بالا و حتی زیانده است: «در بسیاری از مناقصات، نسبت خسارت از ۱۰۰ درصد فراتر میرود و شرکت بیمه بیش از حقبیمه دریافتی خسارت پرداخت میکند. اما برای حفظ سهم بازار و تحقق اهداف سالانه، بیمهگران ناچارند در مناقصات بزرگ شرکت کنند و این زیان را از طریق سایر رشتههای کمریسکتر جبران کنند.»
او میافزاید: «در قراردادهای بزرگ صنعتی، بیمهگذار ممکن است مجموعهای از رشتههای دیگر بیمه مانند آتشسوزی، باربری یا مسوولیت را نیز به شرکت بیمه بسپارد. شرکت بیمه با محاسبه مجموع پرتفوی، زیان ناشی از بیمه درمان را مدیریت میکند. بنابراین نمیتوان گفت مشکل فقط از جانب بیمهگر است.»
همچنین او به محدودیتهای عملی شرکتهای بیمه اشاره میکند: «شرکتهای بیمه با فشار پاسخگویی به سهامداران و الزامات مالی مواجهاند و نمیتوانند زیان درمان را به طور کامل تحمل کنند. رشد مستمر تعرفههای پزشکی که بر اساس مصوبات وزارت بهداشت تعیین میشود و افزایش هزینه داروهای وارداتی، این فشار را دوچندان کرده است.»
بیمههای درمان در آستانه فروپاشی
همتپور با اشاره به حذف ارز ترجیحی و افزایش نرخ خدمات درمانی، پیشبینی میکند شکاف میان درآمد خانوار و هزینه درمان در سالهای آینده افزایش یابد: «درآمد بخش عمدهای از جامعه محدود است، اما هزینه خدمات پزشکی و دارو با سرعتی بسیار بالاتر رشد میکند. بیمههای درمان تکمیلی که قرار است مکمل بیمه پایه باشند، تحت فشار قرار میگیرند و بسیاری از کارکنان مجبورند به حداقلها بسنده کنند.»
او درباره راهکارهای محدود برای جبران این شکاف توضیح میدهد: «برخی بیمهگران، بیمهنامه درمان انفرادی یا پوششهای اضافی از طریق بیمههای عمر و سرمایهگذاری ارائه میکنند، اما این ابزارها محدود هستند و نمیتوانند راهحل فراگیر باشند.»
در سطح کلان، همتپور تاکید میکند که بحران بیمههای درمان تکمیلی تنها با اصلاح ساختار تامین مالی سلامت و مداخله فعال دولت قابل مدیریت است: «تنها راه پایدار، ورود دولت برای تخصیص منابع مشخص به حوزه درمان است. به عنوان مثال، میتوان با افزایش اندک مالیات و هدایت آن به خدمات درمانی، فشار هزینهای بر بیمهها و خانوارها را کاهش داد و دسترسی به خدمات پزشکی را برای اقشار کمدرآمد تضمین کرد.»
با این حال، او به محدودیتهای عملی این راهکار نیز هشدار میدهد: «واقعیت این است که بودجه محدود دولت و مخالفتهای اجتماعی با افزایش مالیات، مانع عملی شدن این اقدامات کوتاهمدت میشود. نتیجه آن است که فشار هزینهها و نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی به جای کاهش، ادامه خواهد یافت.» همتپور میگوید: «در شرایط فعلی، دولت نه به عنوان سیاستگذار و نه به عنوان حمایتکننده واقعی سلامت، وارد عمل نمیشود. در نتیجه، بیمههای درمان تکمیلی به ابزار پوشش هزینهبرای اقشار خاص محدود شده و قشر متوسط و پایین جامعه همچنان مجبورند هزینههای سنگین درمان را خود متحمل شوند. بدون مداخله جدی و اصلاح سیاستهای کلان، این شکاف سلامت نه تنها کاهش نمییابد، بلکه در سالهای آینده عمیقتر خواهد شد.»
بیمه تکمیلی فقط برای قشر خاص
بحران بیمههای درمان تکمیلی در ایران نتیجه ترکیب سه عامل رشد سریع هزینههای پزشکی و دارو، محدودیت توان مالی بیمهگذاران و رقابت شدید میان شرکتهای بیمه است. در چنین شرایطی، مقصر دانستن یک ضلع از این مثلث، تحلیلی سادهانگارانه است. تنها سازمانها و شرکتهایی که توان مالی بالا دارند، قادر خواهند بود تعهدات واقعی و گستردهای برای کارکنان خود فراهم کنند، درحالیکه بخش اعظم بیمهشدگان ناچار به استفاده از پوشش حداقلی یا سقف تعهدات پایین هستند.
پوریا همتپور در مصاحبه با «دنیای اقتصاد» به نکتهای مهم اشاره میکند: «برخی ارگانها و شرکتهای بزرگ با پرتفوی متنوع و توان مالی بالا، میتوانند برای پرسنل خود پوششهای بدون سقف و تعهدات کامل خریداری کنند. اما شرکت بیمه برای جبران این ریسک، معمولا زیان احتمالی این رشته درمان را با سایر بیمهنامههای سودآور مانند آتشسوزی، باربری یا مسوولیت جبران میکند. این یعنی بیمه درمان تکمیلی به شکلی ضمنی در اختیار قشر محدودی قرار میگیرد و بخش بزرگی از جامعه همچنان با حداقلها سر میکند.»
به بیان دیگر، بیمه درمان تکمیلی در حال تبدیل شدن به ابزار حمایتی ویژه برای قشر برخوردار و سازمانهای با توان مالی بالا است، درحالیکه اقشار متوسط و پایین، با سقف تعهد محدود و خدمات ناقص مواجه خواهند شد. همتپور هشدار میدهد: «اگر روند فعلی ادامه یابد، بیمه درمان تکمیلی بیش از پیش به پوششی لوکس برای برخی گروهها تبدیل خواهد شد و شکاف دسترسی به خدمات سلامت در سالهای آینده عمیقتر میشود.» این وضعیت نه تنها چالش عدالت اجتماعی در دسترسی به خدمات سلامت را افزایش میدهد، بلکه انتقاد به نحوه سیاستگذاری و مدیریت نظام بیمهای را نیز تشدید میکند؛ جایی که رشد هزینهها و تورم سلامت، تنها برای قشر محدودی با امکان مالی بالا جبران میشود و اکثریت جامعه از مزایای واقعی بیمه درمان تکمیلی محروم خواهند ماند.
